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妊娠期高血压疾病（HDP）是女性心血管事件链中的初始环节。大量研究从多个方面证实了HDP是心血管疾病（CVD）的重要致病因素。具有子痫前期病史的女性，远期CVD和靶器官损伤风险明显增加。妊娠期可以被视为女性特有的“心血管负荷试验”。在防控上，应该把HDP到CVD视作延续的病理生理过程，进行一体化临床监测和干预。对于患有慢性高血压的女性，在计划妊娠阶段即应进行规范的筛查、评估和降压药物调整；针对子痫前期高危女性，在妊娠前和妊娠期应积极而谨慎地干预。同时，注意完善HDP患者产后长期监测和CVD风险评估，并对其子代加强健康干预。

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）严重威胁母胎安全，导致不良妊娠结局，是孕产妇和胎儿/新生儿死亡的重要原因。既往的研究表明，患有子痫前期的女性，母子两代终生心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）风险明显增加。

HDP是女性心血管事件链的初始环节。产后HDP患者体内内皮损伤、氧化应激及血管炎症反应等病理生理改变仍继续存在，促进了CVD的发生、发展。如果从备孕期开始就积极预防HDP，相当于把女性CVD的防治关口前移。从HDP到CVD，重视这一事件链，对于我国CVD的防控具有重要的战略意义。

一、正确认识HDP

首先，心内科医师应对HDP有一个正确的理解，HDP由一组疾病组成，针对不同的临床情况，因病生理机制不同治疗和干预的策略是不同的。

HDP包括4种临床情况^{［ 1 , 2 ］}——妊娠期高血压（gestational hypertension）、子痫前期/子痫（pre-eclampsia/eclampsia）、妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension）和慢性高血压并发子痫前期（chronic hypertension with superimposed pre‐eclampsia）。妊娠合并慢性高血压是指患有高血压（包括原发性和继发性）的女性妊娠，具体表现为妊娠前和妊娠20周内血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或妊娠期首次诊断且产后不缓解者。而妊娠期高血压和子痫前期是原来没有高血压的女性，在妊娠20周以后出现了血压升高。妊娠期高血压和子痫前期与妊娠密切相关，与子宫螺旋动脉重铸异常、妊娠早期子宫胎盘缺血缺氧、氧化应激等密切相关。通常是在妊娠20周后首次检测到血压≥140/90 mmHg，在产后12周内血压回落至正常。二者的区别在于后者在血压升高的基础上出现了蛋白尿或特定的靶器官损伤。若患有慢性高血压的女性，在妊娠20周后出现蛋白尿或原有蛋白尿明显增加或出现血压进一步升高（≥ 160/110 mmHg）等子痫前期表现，即称为慢性高血压合并子痫前期。

二、HDP与CVD构成了一条事件链

大量研究从多个方面证实了HDP是CVD的重要致病因素。具有子痫前期病史的女性远期CVD和靶器官损伤风险明显增加，HDP是影响女性心血管健康的重要原因^［ 3 ］。

妊娠期血容量增加、糖脂代谢显著改变，可以被视为女性特有的“心血管负荷试验”。健康女性可以适应这种变化，而部分具有血管和糖脂代谢调节异常病理基础的女性，就会遭遇“妊娠期应激失败”，而表现为HDP和妊娠期糖尿病。这些根植于妊娠期的潜在危险因素在经历相对长时间的“沉默期”后，在绝经期后集中爆发。因此，我们也可以把妊娠期看作是窥视女性CVD风险的“窗口”。

既往研究显示，有HDP 病史的女性具有较高的与糖、脂代谢相关的心血管风险。另外，此类患者自妊娠到分娩10~20 年后，一些与内皮功能不良有关的非经典的CVD生物标记物水平依然持续升高，包括细胞间黏附分子、血管细胞黏附分子、白细胞介素-6、白细胞介素-10、E选择素等炎症标记物，血管假性血友病因子、纤维蛋白原、纤连蛋白、内皮素，血管生成因子等凝血标记物，以及血管内皮生长因子、可溶性血管内皮生长因子受体1（soluble FMS-like tyrosine kinase 1，sFlt-1）、肿瘤坏死因子-α等。说明子痫前期患者产后很长时间内，内皮损伤及氧化应激、血管炎症反应仍持续存在。因此，应该把从HDP到CVD视作延续的病理生理过程，进行一体化临床监测和干预。

值得注意的是，HDP患者子代CVD风险同样升高。多哈（developmental origins of health and disease，DOHaD）理论有助于解释子代CVD风险增加的原因，即宫内不良暴露引起的胎儿器官/组织水平功能性或器质性改变可影响成年CVD易感性^［ 4 ］。

三、面对HDP心内科医师该做些什么

长期以来，由于HDP跨专业，很多心内科医师对此重视不足，认为是产科医师诊治范畴。事实上，产科医师接触到的大多是已经出现了高血压的孕妇，此时部分患者已经错过了最佳干预期。而且，产科干预到分娩之后就结束了。产后远期对于CVD的预防、风险评估、随访和干预是缺失的。

心内科医师应认识到HDP不是一个单纯的产科疾病，而是CVD事件链中重要的初始环节。心内科医师对这一疾病应有更多的责任与担当。对于慢性高血压和子痫前期高危的女性，从备孕开始直至产后进行长期CVD危险因素的临床监测、评估和早期干预有益于母子两代的心血管健康。

1.备孕期：

应规范筛查、评估并调整降压药物。妊娠前诊断评估是预防子痫前期的重要手段。目前普遍存在的问题是，发现时患者已经成为重症或已有严重的靶器官损伤，未能早识别和发现。如何早期排查和筛选危险因素？如何做好早期预警和预防？如何早诊断、干预、处理？对于避免不良妊娠结局至关重要。

继发性高血压筛查：对于慢性高血压的女性，在备孕期即应进行规范的继发性高血压筛查。需排除由于肾脏疾病、肾血管狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、甲状腺疾病、多发性大动脉炎、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤、单基因遗传性疾病等其他原因导致的高血压。对于可去除病因的，如具有单侧优势分泌的原发性醛固酮增多症，应在妊娠前进行规范诊治，以避免由于高血压、低血钾造成的妊娠期不良结局。对于一些已有肾脏损伤的自身免疫性疾病引起的继发性高血压，应告知患者妊娠风险。OSAHS是继发性高血压的常见病因，研究表明 OSAHS增加妊娠期高血压、子痫前期、子痫、胎儿宫内发育迟缓等的发生风险。OSAHS患者备孕期应积极减重，中、重度者应采取持续气道正压通气治疗。孕期OSAHS患者，即使症状轻微，也应考虑进行持续气道正压通气。

靶器官损害评估：慢性高血压患者备孕期需进行全面、综合的评估，包括年龄、血压、靶器官损害、合并其他疾病等情况。完善超声心动图、颈动脉超声、尿蛋白定量、尿微量白蛋白定量以及动脉脉搏波传导速度（pulse wave velocity，PWV）、踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）、眼底检查等心、肾、血管功能评估。对于有明显蛋白尿或怀疑慢性肾病的女性，即使血清肌酐在正常范围，也应酌情考虑行核素肾功能显像，力求准确评估患者肾功能状态。如已出现严重心、脑、肾等靶器官损伤，则应综合评估患者妊娠风险，妊娠风险过高者建议暂缓妊娠。

调整降压药：对于已使用降压药的慢性高血压女性，建议在计划妊娠前6个月停用妊娠期禁用的降压药，换成相对安全的降压药，包括拉贝洛尔和硝苯地平（缓释剂），血压达标后（< 140/90 mmHg）观察4~8周再考虑备孕。如此，一方面便于妊娠期序贯性给药，另一方面也可避免在早孕阶段使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等具有致畸及其他不利作用的降压药。如未调整降压药，尤其是在服用有潜在致畸作用的ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂的情况下，需严格避孕。慢性高血压患者，在备孕阶段，如经积极的生活方式干预和药物治疗后仍不能使血压降至140/90 mmHg以下，或轻度高血压伴有明显蛋白尿者，发生子痫前期的风险过高，应暂缓妊娠。

动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和家庭血压监测（home blood pressure monitoring，HBPM）：需结合诊室血压、ABPM和HBPM判断患者真实的血压水平。对于慢性高血压女性，在备孕期完善24 h ABPM十分必要。ABPM有助于获得昼夜血压节律，在诊断白大衣性高血压、隐匿性高血压和区分原发性、继发性高血压方面具有优势。从备孕期直至产后，需进行HBPM以长期监测血压。另外，应强调通过孕前基线血压识别慢性高血压。生理状态下，孕早期末血压会下降，至孕中期达到最低谷。应注意，在不了解基线血压的情况下，妊娠12周后首次测得的血压值即使正常，仍有潜在的慢性高血压可能。

2.妊娠期：

应谨慎而积极地进行干预。

识别子痫前期高危患者并早期干预^［ 3 ］：具有以下因素的女性，包括高龄产妇（≥40岁）和低龄产妇（<20岁），2次妊娠间隔≥10年，既往妊娠并发子痫前期，有子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，抗磷脂抗体阳性，孕前患有高血压、慢性肾脏病、糖尿病等慢性疾病或有蛋白尿，肥胖（体重指数≥28 kg/m²），孕早期或首次产检时血压≥ 130/80 mmHg，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮等，均为子痫前期高危女性，如无禁忌，应从妊娠12周起服用75~150 mg/d阿司匹林，依据个体因素决定用药时间，预防性应用可维持到妊娠26~28周。

谨慎而积极的降压治疗：由于缺乏大型随机对照试验，妊娠期降压治疗策略一直存在争议。既要考虑到控制血压对孕妇心、脑、肾等重要靶器官的保护作用和远期心血管获益，又要考虑到降压引起的胎盘血供降低导致的胎儿缺血、缺氧等潜在风险。2015年发表的妊娠期高血压控制研究（CHIPS）在轻中度高血压治疗问题上有了突破。该研究发现，妊娠14~36周无蛋白尿和其他子痫前期症状的孕妇将舒张压控制在85 mmHg以下（强化降压）与控制在100 mmHg以下（标准治疗）相比，主要和次要终点事件（如流产、高危儿、孕产妇合并症等）发生率差异无统计学意义；事后分析证实，标准治疗组较高的血压水平与严重孕产妇并发症（包括低出生体重儿、子痫前期、早产、肝酶升高、血小板<100×10⁹/L 和长期住院）相关^［ 5 ］。CHIPS对后续HDP相关指南的制定产生了重大影响。CHIPS之后制定的欧美和我国相关指南与共识均强化了孕期血压管理——血压≥140/90 mmHg的高血压孕妇建议进行降压治疗，目标值为收缩压130~139 mmHg、舒张压80~89 mmHg^{［ 1 , 2 ， 6 , 7 , 8 , 9 ］}。慢性高血压女性是子痫前期的既定高危人群，风险高达25%。2022年4月，妊娠合并慢性高血压（CHAP）研究结果公布，提示对于轻度慢性高血压孕妇，积极降压治疗（血压超过140/90 mmHg即采取药物治疗）有助于改善母胎/母婴临床结局^［ 10 ］。

3.产后：

应进行心血管危险因素综合防控。

心血管危险因素的监测和早期干预：研究表明有HDP 病史的女性血糖、胰岛素、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿微量白蛋白水平较高，而高密度脂蛋白胆固醇水平较低。建议此类女性定期主动筛查上述心血管危险因素，如出现异常应尽早干预。

早期筛查和诊断动脉硬化病变：对于有HDP病史的女性，加强筛查和早期诊断动脉硬化是提高其CVD防治水平的关键环节。有条件时可酌情进行PWV、颈动脉内中膜厚度和ABI等指标的无创检查。

4.强调贯穿全生命周期的生活方式干预：

对于HDP高危的女性，从备孕期开始直至产后，无论是否发生了糖脂代谢异常或动脉硬化，均应更为积极地进行生活方式干预。如减少盐摄入、均衡饮食，养成良好的运动习惯，保持理想体重，戒烟、限酒等。

需要特别指出的是，这种全生命周期的心血管危险因素的积极防控，不应仅限于母亲，具有孕期不良暴露的子代，要从儿童、青少年时期就更严、更早地进行CVD的初始预防^［ 4 ］，这是一个被严重忽视的问题！

“夫风生于地，起于青萍之末，其来也渐，其入也深”。HDP，事关母子两代长远的心血管健康，是CVD防控的一个重要切入点。呼吁更多的心内科医师关注HDP到CVD这一重要的心血管事件链。

引用：李玉明. 被忽视的心血管事件链：从HDP到CVD[J]. 中华心血管病杂志,2022,50:(10)：950-953.