住院医师需掌握的脓毒症合理液体复苏
临床医师需掌握的脓毒症合理液体复苏
脓毒症的特征是对感染的适应不良的全身炎症反应，导致器官功能障碍。2017 年，全球估计有 4890 万例病例。
从最初的早期目标导向治疗试验到拯救脓毒症运动，液体疗法在脓毒症的治疗中发挥了核心作用。尽管目前的指南推荐了液体治疗的标准化处方，但这一建议并未得到强有力的临床或生理数据的支持。因此，了解在脓毒症中使用液体的基本原理至关重要。
脓毒症的普遍认识在专业和非专业圈子中都有很大提高。随后，公共和私人保险公司都制定了以脓毒症为重点的指标，强调液体管理的标准化方法。住院医师发现自己处于脓毒症管理的最前沿，因此，必须彻底掌握静脉 (IV) 输液的基本原理。选择要管理的静脉输液、数量和时间是关键的决策点。本综述讨论了急诊医生在脓毒症中静脉输液治疗的细微差别。
脓毒症液体治疗的基本原则
液体治疗的主要目的是增加心室前负荷。如果心脏处于Frank-Starling关系的陡峭部分，则预计前负荷的增加会导致心输出量增加（图1）。在脓毒症中，可通过两种不同的机制降低心室前负荷：血管内容量不足和静脉扩张。这两个因素都会导致静脉回流和前负荷下降。血管内耗竭可能由实际体液丢失引起，例如胃肠道感染时腹泻、呼吸急促引起的不显性丢失以及就诊前经口摄入不足的厌食。此外，由于毛细血管渗漏，一些血管内容量可能转移到间质。细胞因子介导的血管内皮损伤导致液体从血管内渗向血管外腔室。
脓毒症中心室前负荷降低的第二个原因是静脉扩张增加静脉容量，从而导致静脉腔室中的血液隔离。这些机制的相对贡献可能因患者而异。客观地说，真正的血管内耗竭患者通过液体治疗获益最大，而血管加压药治疗可以帮助逆转静脉扩张。这些区别在临床上很难做出，并且在个体患者中通常存在显著重叠。
图1. Frank-Starling关系的例子表明液体反应性评估的重要性。在上层心功能曲线上（绿色实线），如果病人从A点到B点，额外的前负荷将转化为更高的每搏量，当从C点到D点时，其程度较低。
初始复苏
脓毒症初始补液已在多项临床试验中进行了研究。使用脓毒症和脓毒性休克方案化治疗的标志性研究是早期目标导向治疗（EGDT）的Rivers试验。该方案的目标包括血红蛋白为10 mg / dL，中心静脉压（CVP）至少为8至12 mm Hg，中心静脉氧饱和度至少为70%。平均而言，干预组的患者接受了13.4升静脉输液。在达到某个CVP目标之前进行液体负荷的做法缺乏合理的生理学原理。CVP 为 8 至 12 可能是病理性高。在没有心功能不全的情况下，这很可能反映了血管内容量超负荷。由于这是脓毒症治疗方案化的第一次重大努力，Rivers试验引入了时间敏感捆绑治疗的新时代。部分归功于这项单中心试验中显示出的巨大死亡率获益，EGDT 在最初的脓毒症存活指南中得到了认可。
随后的多中心研究无法重现Rivers试验中看到的益处。例如，基于方案的早期脓毒性休克治疗（ProCESS）试验表明，与常规治疗组相比，基于方案的治疗（EGDT与否）没有死亡率获益。用于评估胸痛的前瞻性多中心影像学研究 （ProMISe） 试验同样显示，与常规护理相比，EGDT 没有死亡率获益。脓毒症评估中的澳大拉西亚复苏（ARISE）试验还将EGDT与常规治疗进行了比较，干预组的患者最终接受了更多的液体，输血和多巴酚丁胺。总体而言，与常规治疗相比，EGDT并没有降低90天的死亡率。随后，2016 年存续脓毒症指南删除了对 EGDT 的建议，而是基于低质量的证据强烈推荐使用 30 mL/kg 推注液体。然而，重要的是要注意，这里描述的3项试验的参与者在入组前都接受了至少2升液体。大多数人也已经接受了抗生素治疗（表）。
最近的一项随机对照试验，简化的重症脓毒症方案2（SSSP-2），研究了复苏方案对赞比亚脓毒症和低血压患者的影响。值得注意的是，这一人群主要是HIV阳性，这可能会限制研究结果的外部有效性。在干预组中，最初推注 2 升等渗晶体液，随后在接下来的 4 小时内再推注 2 升。与常规治疗组相比，干预组的患者接受的累积液体中位数为1.5升。干预组死亡率比常规治疗组高15%，尽管该组的乳酸清除率更好。
液体超负荷可能导致更差结局的病理生理学原因有多种。从广义上讲，这些可分为血管内充血的血流动力学后果和组织水肿的不良反应。肺充血的影响更为明显，特别是在伴有急性呼吸窘迫综合征的患者中。全身性充血的表现可能更隐匿，但至关重要。肾淤血会降低肾灌注压，并可能导致急性肾损伤;高CVP值与肾损伤和死亡率增加有关。肠水肿可能导致腹内压升高和肾灌注进一步减少。液体超负荷的各种不良后果强调了个体化方法的潜在益处。
液体选择
胶体的使用没有强有力的证据支持，并且与更高的成本有关，因此讨论将集中在晶体液的选择上。等渗溶液和主要肾脏不良事件（SMART）试验是一项在5个重症监护病房进行的整群随机试验，在异质性患者群体中比较了生理盐水与平衡晶体液（乳酸林格斯或血浆裂解）。该试验表明，平衡晶体液可减少 30 天主要肾脏不良事件（死亡、新肾替代疗法或持续性肾功能不全的复合）。一项针对在医疗重症监护病房接受 SMART 脓毒症患者的二次分析证实了这一发现。此外，接受平衡晶体液治疗的患者死亡风险较低（校正比值比0.74;95%置信区间，0.59至0.93），并且不使用肾脏替代治疗和血管加压药的天数增加。
生理盐水一词肯定用词不当。使用 0.9% 氯化钠积极复苏可能导致高氯血症性酸中毒。在临床前模型中，高氯血症已被证明会导致肾血管收缩并且可能是生理盐水导致急性肾损伤发生率增加的机制。根据现有证据，除极少数情况外，应首选平衡晶体液，例如需要纠正的低钠血症、神经损伤患者或并发代谢性碱中毒。
复苏目标和液体的作用
确定液体反应性的基本原理
图 2脓毒症和低血压或灌注不良征象住院患者的拟议液体管理方法。∗在急性肾损伤的情况下，尿量可能是一个不可靠的复苏目标;请谨慎使用。CRT、毛细血管再充盈时间、CO、心输出量（通过超声心动图或无创监护仪测量）;IVC，下腔静脉;PLR，被动抬腿测试;SV，每搏输出量（以与心输出量相同的方式监测）。
结论
脓毒症和灌注不良征象患者的液体管理对住院医生提出了独特的挑战。最近的试验表明，液体反应的自然病程是短暂的，需要谨慎的方法以避免液体超负荷的危害。此外，脓毒症中乳酸升高的多因素性质使其成为不良灌注目标。如果针对血流动力学补液后仍持续低血压，则心室前负荷不太可能是问题，建议尽早转入重症监护病房并开始使用血管加压药。
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来源：Rational Fluid Resuscitation in Sepsis for the Hospitalist: A Narrative Review，DOI：https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.05.020.斌哥话重症
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